Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

Препарат

Симптомы варикозного расширения вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) – флебэктазия – это не отдельная нозология, а синдром, являющийся проявлением многих патологий. ВРВП принципиально отличается от других форм варикоза. Этиология, лечение, прогноз – все это отличает флебэктазии пищевода от других заболеваний, протекающих с расширением вен.

Оглавление

Симптомы и лечение варикозного расширения вен пищевода

Расширение вен пищевода. МКБ I85.0 (I85.9)

  • Классификация ВРВП
  • Причины
  • Расширение вен пищевода: симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Варикозное расширение вен пищевода I степени
  • Варикозное расширение вен пищевода 2 степени
  • Варикозное расширение вен пищевода 3 степени
  • Прогноз при циррозе печени

Варикозное расширение вен пищевода – патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов. Причиной данного заболевания может служить поражение печени, сердца и других органов. Чаще всего варикоз пищевода никак не проявляется до возникновения самого грозного осложнения – кровотечения.

Основной метод диагностики варикоза – ЭГДС, в процессе которой производится лечебный гемостаз. Также лечение включает в себя консервативные мероприятия: терапию основного заболевания, медикаментозную остановку кровотечения. При неэффективности терапевтических мероприятий проводится шунтирующая операция.

I85 Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ пищевода) – патология его венозной системы, развивающаяся вследствие повышения давления в системе воротной или полой вены. Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены.

Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза. В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма.

Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%. Заболевание неизлечимо, увеличить продолжительность жизни возможно только при регулярном обследовании и проведении мероприятий по предупреждению кровотечений.

При появлении первых признаков заболевания последующая выживаемость составляет обычно не более нескольких лет.

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.

portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития. При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается.

Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза. При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа.

Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений.

Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется.

При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне.

Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса.

Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения.

УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода.

Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно.

ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия.

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения.

Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса. Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму.

Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда.

Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов.

Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной.

Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или удаление вен пищевода.

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию.

Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна.

Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.

Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

Варикозное расширение вен может поражать не только нижние конечности, как думают многие, но и внутренние органы. Варикоз пищевода представляет собой патологическое расширение вен, которое характеризуются увеличением их просвета, выпячиванием стенок, извитостью, в результате чего они становятся похожими на узлы.

Как правило, патология локализуется в дистальном отделе пищевода и сопровождается повышенным давлением в портальной системе сосудов. Особенно часто это случается при циррозе печени.

По статистике, варикозным расширением вен в пищеводе мужчины страдают в два раза чаще, чем представительницы прекрасного пола.

Теоретически это связано со склонностью мужчин к неправильному питанию и образу жизни, в частности, курению и употреблению алкоголя. Однако это скорее теория, чем аксиома. Болезнь бывает врожденной и приобретенной. Приобретенная форма чаще встречается у людей, перешагнувших пятидесятилетний рубеж.

Медикаментозная терапия

Одним из первых препаратов, используемым для остановки варикозного кровотечения, был вазопрессин. Он вызывает выраженное сокращение артериол внутренних органов и снижение портального кровотока. Применение вазопрессина приводит к остановке кровотечения в 55 % случаев, но побочные эффекты (ишемия миокарда, снижение сердечного выброса, нарушение ритма сердца, гипертония, гипонатремия и т.д.

) наблюдаются у 20-30 % пациентов [1]. В связи с вышеперечисленными побочными эффектами препарат в настоящее время практически не используется. Вводиться он внутривенно в дозировке 0,2-0,4 U/min до остановки кровотечения и 12 часов после, затем препарат отменяется путем постепенного снижения дозы в течение 24-48 часов.

Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

В попытке уменьшить побочные эффекты вазопрессина одновременно с ним назначался нитроглицерин. Так Tsai U.T. et al., сравнивая результаты применения внутривенной инфузии вазопрессина (19 пациентов) и вазопрессина в сочетании с сублингвальным приемом нитроглицерина (20 человек) наблюдал осложнения у 17 больных из первой группы (6 тяжелых) и у 7 пациентов из второй группы (2 тяжелых) [21]. Достоверных различий между числом больных, у которых был достигнут гемостаз, не было.

Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов. В одном из исследований использование этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило достигнуть гемостаза в 80 % случаев, осложнения встречались у 38,8 % больных (6,2 % тяжелые) [4].

Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. В упомянутой нами ранее работе его введение позволило достигнуть гемостаза в 84 % случаев, причем осложнения наблюдались только у 4 человек из 81 [4].

Синтетический аналог соматостатина — октреотид, известный у нас как сандостатин, вводиться внутривенно со скоростью 25-50 mcg в час (иногда сначала назначается болюсно в дозе 50 mcg) до 5 суток. Jenkins et al., сообщает, что октреотид и склеротерапия были одинаково эффективны при варикозном кровотечении, гемостаз был достигнут в 85 % и 82 % случаев, соответственно [11].

Нужно подчеркнуть, что в обеих группах дополнительное использование баллонной тампонады в течение 12 часов для достижения гемостаза не рассматривалось в качестве признака не эффективности вмешательства. Без такого дополнительного лечения кровотечение было остановлено только у 26 % и 18 % больных рандомизированных на склеротерапию или октреотид соответственно.

В другом исследовании назначение октреотида, сочетания октреотида с эндоскопической терапией и чисто эндоскопической терапии привело к остановке кровотечения в 69 %, 97 % и 93 % случаев соответственно [16]. Результаты терапии октреотидом широко варьируют, так Silvain, et al., сообщает о достижении гемостаза у 55 % больных получавших его [17], а по данным Sung et al.

, применение этого препарата эффективно контролировало кровотечение в 84 % случаев [19]. Это вероятно обусловлено использованием разных доз препарата, а также, различной тяжестью лежащей в основе варикозного расширения вен пищевода патологии. На основе метта-анализа исследований посвященных использованию октреотида при остром эпизоде варикозного кровотечения был сделан вывод, что по эффективности он превосходит вазопрессин или терлипрессин и сравним со склеротерапией, однако подчеркнуто, что необходимы дальнейшие исследования для определения дозы, путей введения и длительности применения препарата [2].

Эндоскопическое лечение

Склеротерапия. Старейшим методом эндоскопического лечения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна и выбор зависит от доступности того или иного препарата и личных предпочтений доктора.

Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

Как правило, вводиться 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант вначале вводиться в точку вены, которая служит источником кровотечения, а затем систематически инъецируется в каждый венозный столб, начиная с гастро-эзофагиального соединения до средней трети пищевода.

Классическим доказательством эффективности склеротерапии считается исследование, выполненное Hartigan et al., в котором сообщается о достижении гемостаза при использовании этой методики у 91 % больных [8]. Другие авторы приводят сходные результаты [22].

Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее результаты [20].

Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно»).

Множество исследований было посвящено сравнению эффективности склеротерапии и лигирования с целью остановки кровотечения из вен пищевода. Как отдельные работы [13, 14], так и метта-анализ [12], посвященные сопоставлению данных методик, свидетельствуют о том, что при лигировании реже встречаются осложнения, более низкая смертность и требуется меньше сеансов эндоскопии для достижения результата.

Наконец метта-анализ 9 исследований посвященных комбинированному применению медикаментозной и эндоскопической терапии в лечении кровотечения при варикозном расширении вен пищевода продемонстрировал существенные преимущества такого подхода [5].

Прогноз для жизни

Все флебэктазии пищевода делят на врожденные и приобретенные.

  1. Врожденные флебэктазии пищевода – это редкая патология, сопровождающаяся многими другими тяжелыми отклонениями. Заболевание связывают с генетической предрасположенностью и нарушениями, возникающими во время беременности в момент закладки органов.
  2. Приобретенные – это результат нарушения кровотока в крупных венах и, как следствие этого, флебэктазий в венах пищевода. Часто встречается варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени.

В зависимости от величины вариксов (варикозных узлов) и тяжести заболевания, различают четыре степени ВРВП.

Причиной возникновения ВРВП является застой в эзофагальных венах и повышение давления в них. Главным фактором этого является нарушение кровотока, и повышение давления в одной из трех магистральных вен.

Наиболее часто возникают патологии в системе v. portae. Это связано с тем, что практически любое нарушение кровотока в системе этой вены, ведет к портальной гипертензии. Причем препятствие для кровотока может возникнуть на любом участке v. portae:

  • нижние – это тромбоз селезеночной вены, врожденное сужение портальной вены;
  • печеночные – цирроз печени, активные гепатиты, гепатоцеллюлярная карцинома, шистосомоз;
  • верхние – констриктивный перикардит, правожелудочковая недостаточность.

При портальной гипертензии при начальных степенях развития ВРВП флебэктазии локализуются в дистальной части органа, и лишь по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются вены желудка, и вены средней части пищевода.

ВРВП может сформироваться при сдавливании верхней полой веной (гипертрофированным органом, увеличенными лимфоузлами, опухолью). В этом случае варикозное расширение вен пищевода будет развиваться в верхней части органа.

В редких случаях ВРВП возникает в результате нарушений во всей системе кровообращения (тяжелые степени сердечной недостаточности). При этом нарушается кровообращение всех органов. В результате нарушения оттока крови из пищевода, наблюдается деформация вен по всей длине органа, хотя размеры узлов будут значительно меньше, чем при портальной гипертензии.

Прогноз при ВРВП очень серьезный, однако, если заболевание выявлено на ранних стадиях (I стадия, а в ряде случаев и II стадия), то появляется возможность не только продлить жизнь пациента, но, при условии соблюдения больным всех врачебных рекомендаций и правильном лечении, длительно сохранить трудоспособность.

В случае, когда патология выявлена на III-IV стадиях, прогноз неутешительный, особенно в случаях, когда начались геморрагические осложнения. Главная причина этого состоит в том, что заболевания, вызывающие ВРВП, особенно печеночная патология, в настоящее время лечатся плохо, а значит, варикозное расширение вен пищевода все время будет прогрессировать.

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития.

При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается. Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза.

При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа. Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

Причиной застоя в верхних отделах чаще служит злокачественный зоб. В нижней части пищевода венозный кровоток задерживается из-за:

  • портальной гипертензии, вызванной циррозом печени;
  • тромбоза портальной вены.

Редкими причинами формирования варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) считают сосудистую опухоль (ангиому) и венозные изменения при синдроме Рандю-Ослера.

Цирроз печени — длительное хроническое заболевание, осложняющее гепатиты (на первом месте — вирусный гепатит В), алкогольную болезнь с жировой дистрофией. Патологические изменения выражены в нарушении структуры печеночных долек и окружающего пространства.

Происходит разрастание плотной рубцовой (соединительной) ткани, замена функционирующих клеток на бугры с формированием печеночной недостаточности. В этих условиях сдавливаются сосуды как артериальные, так и венозные. Снижение поступления кислорода усугубляет ситуацию, вызывая ишемию органа.

Цирроз печени способны вызвать:

  • медикаменты (Метотрексат, Изониазид);
  • застойная сердечная недостаточность при пороках, осложнении обширного инфаркта, миокардиодистрофии, кардиопатиях;
  • наследственные заболевания с изменениями метаболизма (галактоземия, гепатоцеребральная дистрофия, гемохроматоз);
  • фетальный гепатит у новорожденных малышей возникает при перенесенной матерью инфекции (краснуха, герпес, цитомегаловирус), когда возбудитель передается плоду через плацентарный барьер.

Синдром Банти — нарушение циркуляции в венах селезенки (спленогепатомегалия) протекает у молодых женщин на фоне анемии, тромбоцито- и лейкопении, застойных явлений в печени с портальной гипертензией и циррозом. Его вызывают инфекционные заболевания (бруцеллез, малярия, сифилис, лейшманиоз).

Синдром Рандю – Ослера (наследственная телеангиэктазия), кроме поражений кожи и слизистых, вызывает множественные ангиоматозные изменения во внутренних органах со склонностью к кровотечениям. Локализация в пищеводе создает условия для расширения вен. Для предупреждения кровотечения из расширенной венозной сети пищевода требуется лечить заболевание-причину.

Существует несколько предложенных классификаций заболевания. Признаки выявляют при эзофагогастроскопическом исследовании. Наиболее приемлемой считается подразделение варикоза пищевода по степени изменения вен.

  • 1 степень — максимальный диаметр сосудов 5 мм, они вытянуты, локализуются в нижней части пищевода;
  • 2 степень — определяется извитость вен, диаметр увеличен до 1 см, доходят до средней трети органа;
  • 3 степень — обращает внимание истончение и напряженности стенок венозных сосудов, диаметр свыше 10 мм, идут рядом, на поверхности имеются характерные маркеры красного цвета из мельчайших капилляров.

Варикозное расширение вен пищевода: причины и лечение такого варикоза

Согласно другой классификации (Витенасома и Тамулевичюте) предлагается учитывать 4 стадии течения заболевания:

  • 1 — допускается диаметр вен 2–3 мм, они по цвету синеватые, по форме прямые;
  • 2 — вены становятся извилистыми, узловатыми, в диаметре увеличиваются свыше 3 мм;
  • 3 — отчетливо различаются варикозные узлы, значительна извитость, появляется выпячивание в просвет пищевода;
  • 4 — узлы вырастают до гроздевидной формы, существенно суживают просвет пищевода, на наружной поверхности просматривается тонкая сетка из мелких капилляров.

Кроме того, диагностика учитывает:

  • врожденную форму, протекающую на фоне патологий неясного происхождения;
  • приобретенную — вызванную разными заболеваниями.

В начальных стадиях варикоза пищевода при постоянном лечении, достаточном функциональном состоянием печени, соблюдении рекомендаций по режиму и диете удается добиться остановки кровотечения у 80% пациентов. У 2/3 больных после однократного повторяются кровотечения в течение 1–2 лет. Они постоянно находятся в группе высокого риска. Выживаемость лиц с выраженным циррозом низкая.

Варикозное расширение вен пищевода относится к болезням-осложнениям. Оно само по себе уже является признаком тяжелого поражения организма. Поддержку можно обеспечить только своевременным выявлением с помощью метода эндоскопии и наблюдением за пациентом.

Классификация заболевания варикозного расширения вен пищевода менялась несколько раз, однако, сейчас используется версия от 1997 года для вен пищевода, разделяющая заболевание по степеням:

  • Первая степень . Вены в диаметре достигают 5 мм, заметно вытянуты, расположены в нижнем уровне органа.
  • Вторая степень . Вены извиты, в диаметре достигают 10 мм, расположены в средней части органа.
  • Третья степень . Сосуды расширены более, чем до 10 мм, стенки напряжены, тонкие, расположены рядом, извиваются по направлению, имеют красные пятна на внешней поверхности.

Если варикозное расширение вен пищевода все же вызвало внутренние кровотечение, то по статистике — после него выживают лишь 50% больных. Более половины выживших после кровотечений больных сталкиваются в течение 1-3 лет с рецидивом этой болезни и вынуждены вновь начать лечение.

К сожалению, варикозное расширение вен пищевода неизлечимо. Однако в случае своевременной диагностики адекватное поддерживающее лечение существенно улучшит качество жизни больного и поможет предотвратить грозное состояние – кровотечение.

Смертность при уже возникшем кровотечении из варикозных вен пищевода составляет более 50 % и зависит от тяжести основного заболевания и состояния организма в целом. У выживших после кровотечения больных в 75% случаев в течение ближайших 1-2 лет наблюдается рецидив.

В целом прогноз долговременной выживаемости больных при этом заболевании остается низким, чему, главным образом, служит виной основное тяжелое заболевание печени.

Варикозное расширение вен пищевода провоцируют нарушения тока крови в сосудах. Заболевание появляется с возрастом, поражает взрослых, чаще пожилых людей после 50 лет.

Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Есть наследственная форма ВРВП, в медицинской практике встречается намного реже. Дети, которые рождаются с таким заболеванием, также страдают от других болезней.

ВРВП развивается вследствие болезней печени, чаще цирроза. Поэтому у больных наблюдаются изменения цвета кожи и белков глаз, они становятся желтоватыми. Человек теряет аппетит, у него резко падает масса тела, болит живот и часто тошнит.

Данное заболевание сопровождается обычными или малыми внутренними кровотечениями.

Хирургическое лечение

TIPS. Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии [15].

Процедуру выполняют под местной анастезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

Шунтирующие хирургические операции. Эффективность операций такого типа сравнима с таковой для TIPS, но их травматичность гораздо выше, кроме того, развитие энцефалопатии также является серьезной проблемой.

Деваскуляризирующие операции. К ним относятся пересечение пищевода (с помощью циркулярного сшивающего аппарата, т.е. с одновременным наложением анастомоза) и деваскуляризация гастроэзофагиального соединения (пересечение пищевода, сленэктомия и перевязка перегастральных и переэзофагиальных вен). Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного расширения вен пищевода.

Выводы

На основе приведенных выше данных мы считаем оправданной следующую тактику у больных с варикозным расширением вен пищевода:

  1. Раннее введение вазоактивных препаратов, в условиях России это октреотид, болюсно в дозе 50 mcg и затем инфузия со скоростью 50 mcg в час. Даже если это и не приведет к стойкой остановке кровотечения, то его временное прекращение или даже уменьшение сделает работу эндоскописта на относительно «сухом» поле легче. Введение октреотида должно продолжаться до 5 дней с целью предупреждения раннего рецидива кровотечения, в том числе и после эндоскопического гемостаза.
  2. Экстренная эндоскопия с лигированием варикозно-расширенных вен пищевода (при отсутствии – склеротерапией). При остановке кровотечения должна быть продолжена эррадикация вен пищевода, с частотой вмешательств 2 раза в неделю. Зонд Блэйкмора может быть полезным дополнением к склеротерапии.
  3. При продолжающемся кровотечении или его рецидиве в острую фазу – зонд Блэйкмора с продолжением инфузии вазоактивных препаратов.
  4. При неэффективности или не доступности всего вышеперечисленного — хирургическое лечение.

Не в коем случае не надо забывать о восстановлении объема циркулирующей крови, борьбе с энцефалопатией и декомпенсацией функций печени, также о профилактическом назначении антибиотиков.

[~DETAIL_TEXT] ={amp}gt;

Диагностика ВРВ пищевода

Диагностические мероприятия направлены на выявление причины, вызвавшей ВРВП, а также на определение стадии варикозного поражения, что определяет тактику лечения больного.

Обязательные диагностические мероприятия.

  • исследование периферической крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит);
  • исследование венозной крови (сахар крови, билирубин и его фракции, АСТ и АЛТ, амилаза, креатинин, общий белок);
  • коагулограмма.
  • Ультразвуковое исследование печени
  • рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода (позволяет определить характер расширения вен и варикозных узлов).
  • фиброэзофагоскопия (основной метод диагностики, позволяющий определить, насколько изменены вены, присутствие повреждений и геморрагий, состояние венозных узлов).

Если установлен диагноз ВРВП, то в зависимости от степени флебэктазий в органе сразу же назначается соответствующее лечение.

Основные принципы ведения больных с варикозным расширением вен пищевода:

  • лечение заболевания, вызвавшего варикоз;
  • как можно дольше задержать прогрессирование варикозного процесса;
  • максимально затормозить возникновение геморрагических осложнений;
  • быстро остановить начавшееся кровотечение и в возможной полной мере реабилитировать пострадавшего;
  • использовать все средства, предотвращающие рецидив геморрагий.

Клинических проявлений, предполагающих варикоз вен пищевода на этом этапе заболевания нет. Вены расширены незначительно, просвет их свободен. Узлы только начинают образоваться, их может быть 1-2. Единственным методом, позволяющим выявить заболевание на этом этапе, является эзофагоскопия.

На этой стадии основным методом является консервативное лечение, курирует больного гастроэнтеролог, терапия в основном направлена на лечение заболевания, вызвавшего ВРВП. Кроме того больному назначают:

  • диетотерапию со строгим соблюдением режима питания;
  • разрабатывают режим труда и отдыха с исключением тяжелых физических нагрузок;
  • предупреждают о необходимости исключить вредные привычки;
  • профилактику эзофагита: антациды (гевискон, фосфалюгель), ИПП (омепразол, рабепразол), ИГР (фамотидин, низатидин), прокинетики (домеперидол, итоприд).

При второй степени патологии вены расширены и извиты, однако просвет их свободен. Слизистая изменена незначительно, либо вовсе интактна (не затрагивается). На этой стадии, заболевание можно обнаружить не только с помощью эндоскопии, но и рентгенографии с контрастированием пищевода. Клинические проявления определяются, в основном, клиникой эзофагита:

  • отрыжка с горьким или кислым послевкусием, изжога;
  • неприятные ощущения в ретростернальной области;
  • в различной степени выраженные симптомы дисфагии.

Кровотечений при 2 степени ВРВП не бывает.

Больному на этой стадии заболевания обычно назначают:

  • препараты, повышающие рН желудочного сока;
  • гемостатические препараты;
  • витаминные комплексы, содержащие рутин и токоферол для укрепления сосудистой стенки;
  • железосодержащие и сосудосуживающие препараты.

При этой стадии флебэктазии вены изменены, змеевидной формы, просвет их сужен, тонус стенок венозных сосудов снижен, отчетливо видны множественные узлы, определяются ангиоэктазии. Слизистая изменена, целостность нарушена, на поверхности появляются множественные очаги воспаления, эрозии. Желудочно-пищеводный рефлюкс выражен. При 3 степени ВРВП риск возникновения кровотечения очень высок. Геморрагию могут вызвать самые разные причины:

  • поднятие тяжестей;
  • натуживание;
  • лихорадочные состояния;
  • внезапный подъем АД.

Главная цель медикаментозного лечения – не допустить развития кровотечений при помощи:

  • медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита (диета, антациды, ИПП, ИГР, витамины);
  • переливания плазмы, эритроцитарной массы, крови;
  • введения сосудосуживающих препаратов.

Варикозное расширение вен пищевода: причины и лечение такого варикоза

Если кровотечение началось, необходимо как можно скорее его остановить и провести восстановительную терапию:

  • тампонада кровоточащих вен пищевода с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, чаще используемая при массивных кровотечениях, раздутые баллоны прижимают кровоточащий сосуд, в результате кровотечение останавливается;
  • лигирование варикозных вен пищевода – это перевязка кровоточащих вен (иногда выполняется электрокоагуляция кровоточащих сосудов);
  • восстановление ОЦК, больным сразу же назначают переливание кровезаменителей, а в случае необходимости – крови;
  • принимаются меры, чтобы не допустить инфицирования поврежденной слизистой и сосудов.

После того как кровотечение остановлено и показатели гемодинамики стали стабильными, для профилактики рецидивов назначают оперативное лечение.

Существует множество способов оперативного лечения варикозного расширения вен пищевода:

  • наложение анастомозов для снижения давления в пораженном сосуде;
  • протезирование венозных сосудов;
  • прошивание и удаление пораженных вен пищевода.

Для каждого больного индивидуально подбирается способ хирургического лечения и объем операции.

Остановка массивного кровотечения, а тем более профилактика повторных кровотечений – очень нелегкая задача. Все усложняется, если причиной ВРВП является цирроз печени – тяжелое, постоянно прогрессирующее заболевание. Приостановить его прогрессирование при современном уровне медицинских знаний невозможно, а значит невозможно снизить уровень постоянно прогрессирующей портальной гипертензии.

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода. Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно. ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия.

Следует помнить и о том, что кровотечение на фоне флебоэктазии пищевода может развиваться из других отделов ЖКТ (например, желудочно-кишечное кровотечение) и из-за других причин: опухолей ЖКТ, язвенной болезни, патологии свертывающей системы крови (тромбоцитопений, болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры), синдрома Меллори-Вейса и др.

Диагноз можно заподозрить, но нельзя подтвердить без эзофагогастродуоденоскопии. Это практически единственный способ установить связь кровотечения с варикозом пищевода, часто одновременно обнаруживают варикозное расширение вен желудка.

Варикозное расширение вен пищевода: причины и лечение такого варикоза

Процедура позволяет установить степень деформации вен, стадию заболевания, визуально определить состояние сосудистых стенок, прогнозировать разрыв. Проводить исследование во время кровотечения практически невозможно.

В плановом порядке назначается контрастная рентгенография пищевода, перед снимком пациенту дают выпить смесь бария. По серии рентгенограмм отслеживают движение контраста и растекание его в просвете пищевода.

  • необходимо установить наличие анемии по содержанию эритроцитов, тромбоцитов, цветному показателю;
  • при остром кровотечении подсчитывают гематокрит;
  • обязательно делают анализ показателей свертываемости;
  • определяют функцию печени по ферментным тестам, уровню белка, глюкозы, билирубина, отклонения результатов дают возможность заподозрить влияние печеночной патологии на изменение в венозной системе пищевода;
  • при наличии признаков кровотечения определяют группу крови и резус-фактор на случай необходимого переливания крови.

Диагноз выставляется на основании жалоб, внешнего осмотра, выявления первичных заболеваний. К инструментальным исследованиям относят:

  • лабораторные данные анализов крови;
  • рентгенографию с контрастным веществом;
  • эзофагоскопию которую необходимо проводить аккуратно из-за риска возможного кровотечения.

При постановке диагноза все возможные причины должны быть учтены и исключены, только тогда можно будет окончательно и точно определить первопричину кровотечения и изменения вен пищевода.

Врач для диагностики использует аппаратные методы, без этого невозможно качественно и точно поставить диагноз ведь характерные признаки варикоза в желудке отсутствует.

Врач в первую очередь обращает внимание на такие факторы:

  • жалобы пациента и симптоматика;
  • данные, собранные в ходе ЭФГДС, ультразвуковой диагностики органов брюшной полости, исследование состояния пищевода с помощью рентгена;
  • визуальная оценка состояния пациента. Специалист обращает внимание на кожу, ее цвет, бледность, есть ли отечность лица, тела или конечностей. Есть ли на коже покраснения, сосудистые звездочки или признаки подкожного кровоизлияния. Увеличился ли живот, селезенка или печень. Отмечают признаки расширения вен на коже брюшной полости;
  • результаты лабораторных исследований, анализ крови, обязательно общий и биохимический, свертывание крови;
  • исследование истории болезни пациента, длительность проявления симптомов, как он чувствовал себя в этот период времени, что изменилось. Какие болезни есть у него, и чем он переболел ранее.

Также пациенту назначают различные печеночные тесты для исследования коагуляции, и фиброэзофагоскопию в ходе которой выясняют причину кровотечения и ее точную локализацию.

В зависимости от симптоматики и особенностей течения ВРВП и наличия сопутствующих заболеваний, специалисты могут назначить ряд дополнительных анализов или процедур для получения точных данных.

После сбора всей нужной информации, врач занимается формированием диагноза. Он учитывает первоначальные симптомы и причину обращения в больницу и результаты обследования.

Диагнозжелудочно-кишечного
кровотечения основывается на данных
анамнеза, объективного и инструментального
обследования. Основным диагностическим
тестом служит экстренное эндоскопическое
исследование. В его задачи входят
уточнение источника геморрагии, оценка
возможности рецидива кровотечения по
степени и локализации ВРВ, тяжести
клинического течения эзофагита, наличия
сопутствующей патологии слизистой
оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Общие сведения

Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены. Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза. В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма.

Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%. Заболевание неизлечимо, увеличить продолжительность жизни возможно только при регулярном обследовании и проведении мероприятий по предупреждению кровотечений. При появлении первых признаков заболевания последующая выживаемость составляет обычно не более нескольких лет.

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ пищевода) – патология его венозной системы, развивающаяся вследствие повышения давления в системе воротной или полой вены. Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены. Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза.

Варикозное расширение вен пищевода: причины и лечение такого варикоза

В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма. Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%.

Варикоз вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода — серьезная патология, спровоцированная заболеваниями печени, сердца, органов пищеварения и значительно реже венозных стенок. Чаще наблюдается в нижних отделах вместе с поражением вен желудка у мужчин после 50 лет.

Массивное кровотечение может быть неожиданным и единственным признаком. Своевременно поставить диагноз необходимо для принятия профилактических мер. Чтобы устранить варикоз пищевода, в сосудистой хирургии разработаны специальные оперативные подходы.

В Международной классификации болезнь учитывается под разными кодами:

  • I85.9 — без кровотечения;
  • I85.0 — с кровотечением;
  • I98.2 — на фоне другой патологии.

Ухудшение состояния возникает за 4–5 дней. Больные ощущают нарастающую тяжесть за грудиной, сдавление. Этот признак считается предвестником массивного кровотечения и требует проведения неотложных мер, поскольку наблюдения хирургов связывают его с летальным исходом.

Все симптомы варикоза определяются угрожаемыми проявлениями кровопотери. При хроническом течении с малым количеством выделенной крови организм постепенно ослабевает. Формируется гипохромная анемия. Пациент отличается бледностью, худеет, с трудом передвигается, его беспокоит одышка. Иногда наблюдается жидкий черный кал.

Предвестниками кровотечения и начальными признаками варикоза могут быть:

  • неясные боли в грудной клетке;
  • выраженная изжога;
  • отрыжка после еды;
  • трудности при проглатывании сухой пищи.

Изжога и отрыжка объясняются нарушением функции сфинктеров пищевода, обратным (рефлюксным) забросом из желудка. Некоторые пациенты ощущают перед началом кровотечения «щекотание в горле», першение, солоноватый привкус во рту.

Варикозное расширение вен пищевода: причины и лечение такого варикоза

При остром кровотечении появляются:

  • нарастающая бледность кожи;
  • рвота с кровью («кофейной гущей»);
  • постоянное головокружение;
  • жидкий дегтеобразный стул;
  • потемнение в глазах;
  • резкая слабость.

Кровотечение провоцируется поднятием тяжести, физической работой, повышенной температурой тела, приемом антикоагулянтов, процедурой фиброгастроскопии. Но иногда возникает спонтанно на фоне общего здоровья. Дифференцировать кровотечение необходимо от распадающейся опухоли пищевода и желудка, прорастания опухоли в крупный сосуд и его прорыв, травмирования сосудов инородным телом.

В связи с тем, что при варикозном расширении вен пищевода в 90 % случаев соответствует цирроз печени, может появиться пожелтение кожи и белков глаз, потеря аппетита, падение массы тела, асцит, боли в животе и тошнота.

Самый опасный симптом этого заболевания связан с кровохарканьем, смешанной с кровью рвотой, дегтеобразным стулом и слабостью.

Варикоз пищевода в его нижнем отделе возникает из-за застойных явлений в системе воротной вены печени, которые появляются при тромбозе и циррозе печени. Причиной данного заболевания в верхнем отделе является злокачественный зоб. Вены печени сжимаются, что делает ток крови по ним затруднительным. Флебэктазия пищевода также появляется как осложнение при болезнях сердца и селезенки.

Факторы , вызывающие это заболевание:

  • стеноз воротной вены, характерный для молодого поколения, возникающий вследствие тромбоза, склероза;
  • заболевания печени, возникающие в преклонном возрасте – цирроз, амилоидоз, эхинококкоз;
  • болезнь Киари;
  • ангиома пищевода;
  • злокачественный зоб;
  • сосудистые патологии.

Варикозное расширение вен пищевода чаще всего возникает у следующих категорий больных :

  • у мужчин;
  • у людей старше 50 лет;
  • у пациентов, имеющих в анамнезе заболевания поджелудочной железы, желудка, сердца, хронического цирроза.

На появление кровотечения влияет не столько уровень давления, сколько резкие его колебания. Риск разрыва высок и у тех пациентов, которые страдают от сосудистых заболеваний, негативно отражающихся на структуре стенок сосудов.

При проведении исследования можно диагностировать большие в выпячивания сосудов. Лечение должно проводиться своевременно, только так удастся избавиться от неприятных симптомов недуга на начальной стадии. Кровотечения не характерно на данном этапе.

Симптомы прогрессирующего заболевания обычно проявляются за несколько дней до начала кровотечения. Признаки их состоят в сильной тяжести в груди и ухудшении общего самочувствия больного. У других пациентов симптомы могут быть выражены в проявлении асцита.

Помимо этого, симптомы болезни вен пищевода могут проявиться в виде возникновения «головы медузы». Это явление представляет собой некий рисунок, который довольно хорошо просматривается на передней стенки брюшной полости различными патологически образовавшимися выпуклыми сосудами или венами.

После того как вены разрываются, возникает сильнейшее кровотечение , сопровождаемое характерными симптомами:

  • сильно сниженное артериальное давление;
  • кровянистые примеси в рвоте;
  • кровянистые примеси в каловых массах;
  • выраженная тахикардия.

При небольшом кровотечении человек может ощущать некоторую слабость, недомогание, а также симптомы анемии. Диагностируют варикоз пищевода при помощи лабораторных анализов, ультразвукового обследования органов брюшной полости, при необходимости проводят рентгенологические исследования и эзофагоскопию.

  1. Медикаментозное лечение в виде приема витаминов, вяжущих препаратов и антацидов (лекарств, снижающих кислотность в желудке). Данный способ направлен на профилактику пептического эзофагита, при котором воспаление может перейти на стенки сосудов, вызвав кровотечение.
  2. Переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы;
  3. Введение коллоидных растворов;
  4. Прием крововосстанавливающих и способствующих сужению сосудов препаратов.

В случаях, если перечисленных методов недостаточно для основательной остановки кровотечения и существует риск повторного повреждения сосудов в скором будущем, прибегают к операции :

  • трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS);
  • шунтирования;
  • деваскуляризации.

Интравазальный метод введения склерозанта предусматривает развитие соединительной ткани по месту локализации тромбированного варикозного узла. При паравазальном способе, когда склерозант вводят в субмукозный слой, происходит рубцевание паравазальной клетчатки и последующее сдавливание расширенных вен пищевода. Данный метод является более щадящим и имеет меньшее количество осложнений.

Пациентам необходимо всю жизнь соблюдать строгую диету, несмотря на самочувствие:

  • частое питание малыми порциями.
  • исключение горячих и холодных блюд.
  • показаны нежирные бульоны и супы, каши на разведенном молоке или воде, компоты, фрукты в протертом виде, овощи тушеные.
  • противопоказаны острые, кислые, соленые, жирные и жареные мясные продукты; необходимо все отваривать, готовить в виде пюре.

Категорически противопоказан алкоголь, газированные напитки, пиво.

В верхнем отделе причиной развития ВРВП является зоб злокачественного характера.

Вследствие изменений, пищевод давит на стенки вен, поэтому в них кровоток затрудняется. Также и когда происходят нарушения работы сердца и селезенки, возникает расширение вены пищевода.

Портальная гипертензия также влияет на развитие ВРВП.

Основные причины и факторы риска варикоза заболевания:

  • болезни печени и появившиеся вследствие этого нарушение кровотока;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • тромбоз;
  • когда происходит сбой в кровотоке, который возник из-за опухолевых образований.

Кровотечения появляется не из-за высокого давления, а вследствие резких его скачков. Риск намного выше у пациентов с болезнями сосудов.

Данные причины ВРВП нужно вовремя лечить, чтобы не возникало осложнений.

Для этого необходимо знать, как они проявляются, следить за своим организмом и отмечать малейшие изменения.

Если ВРВП находиться на ранней стадии развития, симптоматику достаточно сложно заметить, так как она не проявляется или схожа с другими болезнями. Поэтому диагностировать раннюю стадию может только врач.

  • одышка;
  • боли в области грудной клетки;
  • ощущение тяжести в грудине;
  • постоянная изжога, если ее раньше не было;
  • тяжело глотать, или при этом чувствуется дискомфорт.

Достаточно часто при ВРВП отмечают такое явление, как «голова медузы». При этом наблюдается определенный рисунок на животе и грудине, его образуют сосуды, которые расширились и выступают из-под кожи.

Если кровотечение не сильное человек чувствует слабость, резкое недомогание, ярко проявляются симптомы анемии.

В целях лечения, врачи рекомендуют больным ВРВП:

  • подкорректировать стиль жизни. Уменьшить физические нагрузки, больше времени отдыхать;
  • диагностировать первоначальную причину варикоза;
  • кушать систематически, придерживаться диеты, если ее назначает доктор;
  • постоянный прием препаратов, которые также назначает врач;
  • повысить запас витаминов в организме;
  • назначают переливание крови, и других компонентов, если началось кровотечение. В таком случае назначают препараты, которые останавливают кровь, зондом исследуют место разрыва стенки, на поврежденный участок наносят тромбин или другие средства;
  • хирургическое лечение подразумевает кардинальный метод или паллиативный;
  • применяя кардинальный метод, специалисты соединяют поврежденные сосуды. Также, в зависимости от состояния селезенки решают сохранять или удалять данный орган;
  • паллиативным методом пережимают артерии селезенки, извлекают поврежденные сосуды, и часть пищевода, которая повреждена.

В случае внезапного кровотечения нужно обратиться в скорую помощь, делать это необходимо быстро. После того, как врачи проведут все манипуляции и остановят кровь, необходимо проконсультироваться с врачами узкой специализации.

Варикозное расширение вен пищевода: причины и лечение такого варикоза

Медикаментозное лечение назначают только тем больным, у которых варикозное расширение вен пищевода лишь на первой стадии. Остальные стадии (2,3,4) хирургическое лечение.

Терапевтическое лечение ВРВП направлено на укрепление организма, путем приема витаминов, вяжущих средств, также назначают таблетки для понижения кислотности желудка.

В случае кровотечений, назначают переливание крови, плазмы или эритроцитов, водят золь. Пациент должен принимать препараты, которые восстанавливают кровь и способствуют сужению сосудов.

Оцените статью
Медицинский журнал
Adblock detector