Неалкогольная жировая болезнь печени

Печень

Распространенность

Среди всех заболеваний печени на долю неалкогольной жировой дистрофии приходится 70%. Чаще всего она обнаруживается у пациентов с нарушением углеводного или жирового обмена: 90% лиц с ожирением и три из пяти, страдающих сахарным диабетом, имеют признаки стеатоза.

Сегодня НАЖДП рассматривают как часть метаболического синдрома: более 90% больных имеют хотя бы два признака нарушения метаболизма. В развитых индустриальных странах в среднем каждый четвертый взрослый человек имеет ту или иную стадию неалкогольной жировой дистрофии. 

Симптомы НАЖБП

Чтобы выяснить причины накопления жировых капель в гепатоците нужно иметь представление как происходит этот процесс. Приведем основные механизмы:

  • Триглицериды печени образуются из жирных кислот и глицерофосфата;
  • Жирные кислоты могут в избытке поступать извне или усиленно синтезироваться в печени из ацетилкоэнзима А;
  • Глицерофосфат поступает в гепатоцит при расщеплении липидов пищи и из глюкозы.

Таким образом, чем больше в организме глюкозы, жирных кислот и ацетилкоэнзима А, тем сильнее идет процесс отложение жира в клетках печени.

Развитие НАЖДП идет в два этапа. Вначале происходит накопление жировых молекул внутри клеток печени. Далее орган «получает второй удар» — усиление перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов. Это основной механизм гибели гепатоцитов, объясняющий как связана НАЖБП с некрозом клеток печени и циррозом.

Среди главных причин неалкогольной жировой дистрофии печени выделяют:

  1. Питание высококалорийной пищей с преобладанием жиров (более 30%) и углеводов. Голодание также приводит к НАЖДП за счет дефицита белков антиоксидантной защиты;
  2. Малоподвижный образ жизни;
  3. Ожирение;
  4. Хронические заболевания системы пищеварения, приводящие к секреторной недостаточности пищеварительных ферментов;
  5. Генетическая предрасположенность (синдром мальабсорбции, Вильсона-Коновалова, Вебера-Крисчена);
  6. Инсулинорезистентность, сахарный диабет, гипотиреоз;
  7. Снижение активности антиоксидантной системы, которая нейтрализует свободные радикалы (в первую очередь системы глутатиона);
  8. Дисбактериоз кишечника, приводящий к дефициту веществ антиоксидантной защиты, многие из которых синтезируются только при участии дружественных бактерий;
  9. Общая кислородная недостаточность в организме (анемии, хроническая недостаточность кровообращения или дыхания);
  10. Применение некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, амиодарон, эстрогены, тамоксифен, тетрациклины, ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен).

Выделить основной пусковой фактор НАЖБП сложно. Это целый комплекс изменений в организме, которые зависят от человека (фактор питания) или не зависят (усиление окислительных процессов с возрастом). Именно поэтому накопление жира в гепатоцитах возможно у худого человека, который правильно питается, хотя это бывает намного реже, чем при ожирении.

Неалкогольная жировая болезнь печени на первой стадии протекает без симптомов. Диагноз можно поставить только на основании лабораторных данных, полученных при комплексном обследовании по поводу сопутствующих заболеваний: ожирения, ИБС, атеросклероза или сахарного диабета.

В крови повышен уровень трансаминаз (специфических печеночных ферментов, которые попадают в кровяное русло только при разрушении гепатоцитов). На УЗИ обнаруживают гепатомегалию (увеличение печени). Когда стеатоз переходит в стеатогепатит больной начинает предъявлять неспецифические жалобы:

  1. Слабость и повышенная утомляемость;
  2. Тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, которые возникают спонтанно, без связи с приемом пищи;
  3. Кожный зуд;
  4. Потеря аппетита;
  5. Диспепсия (тошнота, отрыжка, изжога);
  6. Небольшая желтушность сначала склер, затем кожи.

Последние симптомы свидетельствуют о далеко зашедшей стадии стеатогепатита и предшествуют фиброзу. При разрастании соединительной ткани у пациента обнаруживаются признаки увеличенной селезенки (анемия, снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов) и портальной гипертензии. При циррозе наблюдаются многочисленные признаки печеночной недостаточности:

  • Кровотечение из расширенных вен пищевода;
  • Накопление жидкости в брюшной полости (асцит);
  • Отеки по всему телу;
  • Повышенная кровоточивость из-за нарушения свертываемости.

Неалкогольная жировая болезнь печени

Диагностика НАЖДП затрудняется длительным бессимптомным периодом, поэтому важно тщательно собирать анамнез и назначать дополнительное обследование при любом подозрении на возможное поражения печени. 

Симптомов у данного заболевания нет, и болезнь выявляется, как правило, случайно. Диагностировать патологию можно на основе биохимического анализа крови при увеличении активности ферментов печени или при проведении УЗИ органов брюшной полости.

Среди симптомов отмечаются болевые ощущения в области правого подреберья, тяжесть, зуд, быстрая утомляемость и слабость, желтушность кожи, склер и слизистых оболочек, сухость и горечь во рту.

Основным способом лечения считается физическая активность и соблюдение специальной диеты. Правильное сбалансированное питание и соблюдение основ здорового образа жизни улучшают состояние и качество жизни, а также повышают эффективность других методов терапии. Очень важно осуществлять лечение основного заболевания, которое привело к поражению печени.

Стадии

Главным критерием, который указывает на жировую дистрофию печени является накопление триглицеридов свыше 5-10% сухой массы. НАЖБП проходит 4 стадии:

  • Стеатоз печени — накопление триглицеридов в гепатоцитах более 5% массы печени;
  • Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — воспалительные процессы, которые запускаются после первой стадии;
  • Фиброз печени — распространение соединительной ткани без изменения ее структуры;
  • Цирроз печени — необратимые изменения структуры за счет разрастания фиброзной ткани, приводящее к декомпенсированному нарушению функции.

На первой стадии стеатоз печени развивается медленно и имеет относительно доброкачественное течение. Но, начиная с НАСГ, заболевание приобретает необратимый характер и в 50% случаев заканчивается фиброзом и циррозом. 

У здорового человека количество липидов в печени не должно превышать 5% от ее массы. При ожирении печени повышается количество ненасыщенных и насыщенных жирных кислот. Одновременно снижается вывод жиров из печени и начинается их накопление. Таким образом, происходят процессы, при которых липиды окисляются и образуются свободные радикалы, которые вредят гепатоцитам.

Первая стадия болезни, как правило, незаметна. Длиться она может от пары месяцев до нескольких лет. Разрушение организма происходит постепенно и не влияет на основные функции органов.

Неалкогольная жировая болезнь печени

Вследствие жирового перерождения печени возникает воспаление, которое называется стеатогепатит. Из-за этого увеличивается резистентность к инсулину и ухудшается распад жиров, а также усиливается их накопление. Из-за данных процессов начинаются метаболические нарушения, которые провоцируют разрушение гепатоцитов.

Диагностировать это можно по увеличению уровня аминотрансфераз. Благодаря функциям регенерации печень восполняет некоторые поврежденные клетки. Тем не менее, развивающееся воспаление и некроз превышают возможности органа к восстановлению, и это приводит к гепатомегалии.

Вследствие цирроза в печени происходит диффузное разрастание соединительной ткани и замена ею нормальной паренхимы органа.

Область печени, которая была подвержена регенерации, не способна восстановиться полностью, так как гепатоциты уже функционально неполноценны. Вследствие этого возникает повышенное давление в сосудах печени (портальная гипертензия) и развитие печеночной недостаточности вплоть до полной дисфункции органа. Также могут появиться следующие осложнения со стороны других систем и органов:

  • геморрой;
  • печеночная энцефалопатия (поражение головного мозга токсинами);
  • увеличение селезенки с развитием лейко- и тромбоцитопении, анемии;
  • асцит – скопление жидкости в брюшной полости;
  • желтуха, ладонная эритема;
  • эндокринные нарушения (гинкомастия, бесплодие и атрофия яичек).

Диагностика

Перед тем как начать лечение, пациент подвергается диагностике, которая позволит точно установить диагноз и определить курс терапии. В перечень диагностических мероприятий при подозрении на НАЖБП входят:

  1. Анализ семейного анамнеза для определения сахарного диабета, сердечно-сосудистых болезней гипертонической болезни.
  2. Отказ от употребления алкоголя.
  3. Отказ от применения гепатотоксичных лекарственных средств (метотрексат, амиодарон, глюкокортикостероиды).
  4. Диагностика метаболического синдрома:
    • замер артериального давления;
    • измерения окружности талии и определение индекса массы тела;
    • оценка данных липидного спектра (ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ);
    • анализ гликемии натощак.
  5. Осуществление перорального глюкозотолерантного теста, анализ гликированного гемоглобина, консультация врача с пациентом для выявления проблем и жалоб,  характерных для сахарного диабета.
  6. Забор крови для анализа маркеров гепатитов В и С.
  7. Выявление активности ферментов печени: АСТ, АЛТ, ГГТП.
  8. УЗИ органов брюшной полости.
  9. Непрямая эластография печени (определение скрытого фиброза).
  10. Исключение редких болезней печени (аутоиммунный гепатит, заболевание Вильсона-Коновалова).
  11. Биопсия печени.

Алгоритм диагностики НАЖДП начинается с подробного опроса пациента:

  1. Обязательно следует исключить злоупотребление алкоголем. Пограничными дозами являются 350 мл пива, 120 мл вина или 45 мл крепких напитков в сутки. В таком случае поражение печени неизбежно связано с интоксикацией этиловым спиртом;
  2. Постоянный прием некоторых медикаментов по поводу других хронических заболеваний;
  3. Если у пациента ожирение с индексом массы тела {amp}gt;30 кг/м2, то велика вероятность НАЖДП;
  4. Настораживает повышение трансаминаз и гепатоспленомегалия, которые не сопровождаются клиническими симптомами.

Сложность постановки диагноза НАЖДП заключается в том, что трансаминазы и увеличение печени встречаются при других патологиях: сахарном диабете 2 типа, нарушением толерантности к глюкозе, желчнокаменной болезни, у пациентов, получающих гиполипидемическую терапию. Важными критериями НАЖДП являются:

  • Содержание жира в печени, превышающее 5-10%, что подтверждается гистологическим исследованием;
  • Умеренное употребление алкоголя, не дающее повода думать об алкогольном поражении органа;
  • Отсутствие признаков других заболеваний, которые приводят к жировой дистрофии;
  • Характерные гистологические признаки, о которых мы расскажем далее;
  • Распространенность среди населения до 25 %.

ВАЖНО! Отсутствие изменений лабораторных показателей (уровня трансаминаз) не исключает наличие воспалительного и фиброзного процесса в печени. 

Структурные изменения в ткани печени, позволяющие поставить диагноз НАЖДП, делят на обязательные и часто присутствующие. К первым относятся: наличие крупных и мелких молекул жира в гепатоцитах (стеатоз), признаки воспаления (инфильтрация нейтрофилами и мононуклеарами), баллонная дистрофия клеток. Обычно присутствуют: фиброз, гликогеноз ядер, наличие липогранулем, ацидофильных телец, жировых кист.

На основании таких гистологических критериев стеатогепатит разделяют на три степени: мягкий, умеренный и тяжелый. При этом фиброз может проходить 4 стадии, последняя из которых и называется циррозом печени.

Для постановки окончательного диагноза пользуются специфическим тестом «ФиброМакс», который позволяет определить стадию стеатоза, тяжесть заболевания и оценку активности процесса в печени. Количественно описать жировую инфильтрацию можно с помощью магнитно-резонансной спектроскопии. Окончательную точку в диагнозе ставит прицельная биопсия печени.

Лечение

Неалкогольная жировая дистрофия печени в целом имеет доброкачественное течение. Это связано с высокими компенсаторными возможностями печени. Но эта патология часто сочетается с атеросклерозом, инсулинорезистенстностью, сахарным диабетом 2 типа. Сохраняется риск перехода ее в цирроз и гепатоцеллюлярный рак, что требует обязательного лечения и профилактики. Каждому пациенту разрабатывается индивидуальная схема коррекции патологии, остановимся лишь на общих принципах:

  1. Четкое определение метаболических сдвигов и последующая их коррекция;
  2. Постепенное снижение веса на фоне низкокалорийной диеты;
  3. Увеличение физической активности;
  4. Медикаментозное лечение ожирение препаратами Метформин или Тиазолидиндионами. Именно нормализация чувствительности тканей к инсулину на фоне приема этих препаратов улучшает состояние печени;
  5. Использование антиоксидантов. К препаратам выбора относится Берлитион (а-липоевая кислота), который инактивирует свободные радикалы и обладает защитным действием в отношении перекисного окисления липидов в митохондриях и микросомах;
  6. Гиполипидемические препараты: Аторвастатин Клофибрат Безафибрат Гемфиброзил Липофарм, Липостабил Пробукол Орлистат;
  7. Желчегонные средства: Хофитол;
  8. Гепатопротекторы на основе Урсодезоксихолевой кислоты (Силимарин);
  9. Ферментотерапия (Бетаин);
  10. Сосудорасширяющие препараты, которые улучшают микроциркуляцию в сосудах печени (препараты Пентоксифиллина);
  11. Препараты, снижающие артериальное давление (при сопутствующей гипертонии);
  12. Антибактериальные средства и пробиотики.

Все перечисленные группы лекарственных средств используются для лечения неалкогольной жировой дистрофии печени только при необходимости и по назначению врача. 

Правильное питание

Для того, чтобы ускорить жировой обмен и снизить жировое воспаление, необходимо повысить уровень жирных кислот. Оптимальное соотношение животных и растительных жиров — 7:3. Количество жиров за день не должно превышать 80-90 гр. Специалисты советуют питаться в соответствии с диетой №5, которая позволяет снизить массу тела и защитить печень от излишней нагрузки.

Принципы такого питания следующие:

  • принимать пищу следует 6-7 раз в день;
  • последний прием пищи должен осуществляться за 3-4 часа до сна;
  • есть нужно теплую, но не горячую пищу;

В рационе следует постепенно снижать количество углеводов и жиров. Углеводы должны пополняться за счет овощей и фруктов.

Пищу следует запекать, варить, готовить на пару или тушить. Жареные блюда необходимо исключить.

Соль нужно употреблять в умеренных количествах.

Следует избегать еды, которая провоцирует вздутие (газированные напитки, грубая клетчатка). Количество жидкости необходимо увеличить до 2-2,5 л в сутки.

Физические нагрузки

Неалкогольная жировая болезнь печени причины

В зависимости от текущих заболеваний пациента, его состояния и физического развития, уровень и тип физических нагрузок подбирается индивидуально. Тем не менее заниматься нужно не меньше 3-4 раз в неделю по 30-40 минут.

Специалисты рекомендуют выбирать те нагрузки, которые не превышают уровень лактатного порога, т.е. не способствуют выработке молочной кислоты в мышцах и не провоцируют неприятные ощущения.

Важно следить за постепенным снижением веса за счет диеты и физических нагрузок, так как потеря более 1,6 кг в неделю может привести к активному развитию болезни.

Лекарственные препараты применяют для того, чтобы уменьшить воспаление и симптомы НАЖБП в стадии стеатоза, улучшить состояние паренхимы печени и приостановить ее фиброзирование. Для достижения этих целей назначают следующие средства:

  • Цитопротекторы (урсодезоксихолиевая кислота). Урсодезоксихолиевая кислота необходима не только при стеатогепатозе, но для профилактики развития конкрементов в желчном пузыре. Она улучшает функционирование печени, потому что является желчегонным средством, а также выполняет гепатопротекторные функции.
  • Тиазолидоны (троглизатон, пиоглизатон). Тиазолидоны улучшают восприимчивость клеток к инсулину за счет увеличения утилизации глюкозы и уменьшения ее синтеза в жировой ткани, мышцах и печени.
  • Пентоксифиллин антигиперлипедимические препараты (фибраты). Пентоксифиллин создает условия для развития окислительного стресса, во время которого расщепляются липиды, уменьшая токсические и воспалительные процессы в печени. Фибраты влияют на рецепторы почек, печени, мышц и сердца, улучшая распад жиров в них и препятствуя последующей коммуляции.
  • Витамин Е (зачастую совместно с витамином С). Витамин Е является жирорастворимым витамином, который содержится в печени и защищает ее от внешнего пагубного влияния, приводя в норму метаболизм гепатоцитов. Совместно с витамином С он помогает устранить токсическое влияние лекарственных средств, т.к. оба витамина являются антиоксидантами.
  • Метформин. Метформин – это сахароснижающее средство, которое необходимо применять вместе с другими лекарствами. Его необходимо с осторожностью назначать вместе с физическими нагрузками и низкоуглеводной диетой, так как есть небольшой риск развития гипогликемии.

Вышеперечисленные средства необходимо принимать циклами длительностью от 4 до 12 месяцев.

НАЖБП – это серьезная социальная и медицинская проблема, которую можно отнести к междисциплинарной. Ведение здорового образа жизни, своевременное лечение заболеваний внутренних органов и регулярные обследования помогут снизить риск возникновения заболевания.

Прогноз и профилактика

Обнаружение неалкогольной жировой дистрофии печени еще не означает серьезные проблемы со здоровьем. Достаточно нормализовать вес, отрегулировать диету, и патология не будет иметь последствий. Но есть неблагоприятные критерии:

  • Возраст старше 45 лет;
  • Женский пол;
  • Индекс массы тела более 28 кг/м2;
  • Увеличение активности трансаминаз более, чем в 2 раза;
  • Стойкая артериальная гипертензия;
  • Сахарный диабет 2 типа;
  • Повышение уровня триглицеридов крови выше 1,7 ммоль/л.

Если у пациента выявляют более двух указанных признаков, риск развития фиброза считается высоким. 

Неалкогольная жировая болезнь печени признаки

Связь неалкогольной жировой дистрофии с ожирением и нарушением толерантности к глюкозе обосновывает основные рекомендации пациентам. Для профилактики этого состояния нужно нормализовать вес и придерживаться правильного питания. Снижение массы тела должно быть постепенным, резкое похудение приводит к тем же последствиям. Принципы питания следующие:

  1. Снижение энергетической ценности рациона. Существуют специальные формулы по расчету калорийности с учетом физической активности, пола и возраста. Минимальные цифры не должны опускаться ниже 1200 ккал/сут для женщин и 1500 ккал/сут для мужчин;
  2. Вегетарианство, голодание и низкоуглеводные диеты противопоказаны;
  3. Меню должно содержать достаточное количество растительной клетчатки, витамина Е и полиненасыщенных жирных кислот;
  4. Регулярные физические нагрузки, которые не должны быть изнурительными благоприятно сказываются на снижении жировой инфильтрации печени;
  5. Отказ от всех повреждающих веществ: алкоголя, ксенобиотиков (консервантов, красителей, ароматизаторов). Пересмотр лекарственной терапии сопутствующих заболеваний.

Начинать лечение неалкогольной жировой дистрофии печени нужно как можно раньше на первой стадии стеатоза. Тогда возможно приостановить процесс и не допустить тяжелых необратимых изменений органа.

Оцените статью
Медицинский журнал
Adblock detector